Als we samen hebben besloten tot het maken van een afspraak, kunt u hieronder de gevraagde gegevens invullen. 
U kunt via dit formulier niet rechtstreeks een afspraak maken.

De eerste keer een geldig legitimatiebewijs en uw verzekeringspasje meenemen s.v.p.

Neem ook zelf een zo groot mogelijk badlaken of bijv 2 handdoeken mee.

Privacyregels

Uw gegevens worden alleen gebruikt voor mijn administratie en zullen nooit aan derden worden gegeven.
Dossiergegevens (die versleuteld worden bewaard) worden ook nooit aan derden gegeven, tenzij op uw verzoek en met uw schriftelijke toestemming.

Coronaregels

Op dit moment gelden geen specifieke coronaregels.
In het geval van een positieve test dient u de afspraak te verzetten.

Onderstaande hoeft u pas in te vullen als we een eerste afspraak hebben gemaakt.