Als we samen hebben besloten tot het maken van een afspraak, kunt u hieronder de gevraagde gegevens invullen. 
U kunt via dit formulier niet een afspraak maken.

De eerste keer een geldig legitimatiebewijs meenemen s.v.p.

Neemt u ook zelf een zo groot mogelijk badlaken of bijv 2 handdoeken mee.

U hoeft zich niet te melden bij de balie. U kunt plaatsnemen in de wachtkamer; ik kom u op de afgesproken tijd ophalen.

Privacyregels

Uw gegevens worden alleen gebruikt voor mijn administratie en zullen nooit aan derden worden gegeven.
Dossiergegevens (die versleuteld worden bewaard) worden ook nooit aan derden gegeven, tenzij op uw verzoek en met uw schriftelijke toestemming.

Coronaregels

Op dit moment gelden geen specifieke coronaregels.
In het geval van een positieve test dient u de afspraak te verzetten.

Onderstaande hoeft u pas in te vullen als we een eerste afspraak hebben gemaakt.